Vrijheid, gelijkheid en solidariteit in de zorg – een essay

English version

euthanasiedoodnormaalVolgens een kritisch commentaar in A Free Retriever’s Digest suggereert een artikel van Nuevo Curso over de zelfgekozen dood van Noa Pothoven “dat ‘gesubsidieerde zelfmoord en euthanasie’ in Nederland routinematig zouden worden toegepast als cynisch antwoord van de bourgeoisie en haar staat op een verslechtering van de gezondheidszorg van het land, in die zin dat het een ‘echte massamoord’ zou vormen die wordt begaan tegen de ‘beschadigde en onproductieve’ mensen en met name de ouderen”. Het volgende essay neemt de uitdaging aan: “Een debat onder de voorstanders van proletarische emancipatie moet ook rekening houden met het feit dat bepaalde morele dilemma’s die gebaseerd zijn op de ontwikkeling van de medische wetenschap en technologie, demografische ontwikkelingen zoals de stijging van de levensverwachting en veranderende patronen in de behoefte aan genezing en zorg, niet op de een of andere manier automatisch zullen worden opgelost na een proletarische revolutie, maar door de proletariërs gezamenlijk en onder kwalitatief andere voorwaarden zullen moeten worden opgepakt.” (1)

Vanuit de invalshoek van een leek, gaat dit essay in op kwalitatieve ontwikkelingen in de medische zorg op het gebied van technologie, medische ethiek en bezuinigingen. Voor een analyse van de financiële resultaten van door de Nederlandse staat genomen maatregelen per medische aandoening, zou echter de deskundigheid van een medisch econoom noodzakelijk zijn.

De opkomst van medische technologie

De medische professionals, huisartsen, medisch specialisten en verplegend personeel, hanteerden eeuwen lang een op hun beroepenveld afgestemde ethiek die was afgeleid van de hippocratische eed. Daarin vinden we de belofte “Noch zal ik iemand een vergif toedienen wanneer mij dat gevraagd wordt, noch zal ik iets dergelijks voorstellen”. (2)

Recent is duidelijk geworden dat de medische ethiek achterloopt op medische, maatschappelijke en economische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Ontwikkelingen in de medische technologie maken het meer mogelijk om het leven van patiënten te verlengen, ook in de fase dat herstel niet meer mogelijk is en in de fase van het levenseinde. Afhankelijk van het soort terminale aandoening, zijn deze medische technieken verschillend, bijvoorbeeld kunstmatige voeding, het toedienen van zuurstof, bloedtransfusies, reanimatie en nierdialyse. Andere technologische ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt om het leven te verlengen bij ziekten die voorheen tot een betrekkelijk snelle dood leidden. Dit geldt bij sommige vormen van kanker, die men nu tijdelijk of definitief een halt toe kan roepen. De behandeling door chirurgische ingrepen, bestraling en chemokuren kan kan echter de kwaliteit van het leven tijdens de behandeling of definitief aantasten door beschadiging van niet alleen het door kanker aangetaste weefsel, maar ook van gezond weefsel, of die schadelijke bijwerkingen veroorzaken. Hart- en vaatziekten kunnen tegenwoordig bestreden worden met soms ingrijpende operaties die per patiënt wisselende overlevingskansen bieden. Wanneer we nader ingaan op nierdialyse, verduidelijkt dit de problematie. Nierdialyse is een behandeling voor patiënten met falende nierfunctie. De behandeling is onaangenaam, soms pijnlijk, en bindt de patiënt drie tot vier keer per week een halve dag aan een behandeling. Tegenwoordig overlegt de medisch specialist met de patiënt over de wenselijkheid van deze behandeling. Daarbij komt aan de orde met welke tijd het leven kan worden verlengd met dialyse tegenover de tijd die dialyse kost. Niet dialyseren betekent dat de patiënt binnen enkele dag tot vele maanden overlijdt. Sommige dialysepatiënten kiezen op gegeven moment, meestal bij verdere aftakeling, zelf voor het stopzetten van de behandeling en daarmee voor hun levenseinde.

 

hippocrates
De Griekse arts Hippocrates (460-370 v.Chr.), aan wie de eed traditioneel wordt toegeschreven. Bron.

Aanvankelijk pasten artsen – conform de gangbare medische ethiek – over het algemeen alle levensverlengende technieken toe die hen ter beschikking stonden. De medische sector was vrijwel uitsluitend gericht op verlenging van het leven, op genezing, ook in die gevallen waarin dit niet mogelijk was. De sector is overigens grotendeels nog overeenkomstig georganiseerd; levenseindehospices zijn pas de laatste jaren op grotere schaal te vinden. Onder druk van beroepsbeoefenaren zelf, van terminale patiënten en hun naasten is er tegenwoordig meer aandacht voor het lijden, de pijn en de onrust die de laatste levensfase vaak met zich meebrengt, en het verlengen van dit lijden met medische handelingen waarvan de zin niet duidelijk is. Daarnaast is er meer aandacht gekomen voor de kwaliteit van leven na een ingreep of behandeling in ruimere zin. Dat kan variëren van de hersendode patiënt waarvan het lichaam met hart-long machine in leven kan worden gehouden, tot de vraag wat de kwaliteit van leven is van een patiënte met erfelijke borstkanker die haar borsten laat amputeren om haar levenskansen te verhogen. Ook zijn er tegenwoordig meer middelen beschikbaar gekomen om pijn van patiënten te bestrijden en deze rust te geven. Het gebruik van opiaten als pijnbestrijding riep traditioneel al de ethische vraag wordt op waar de grens ligt dat pijnbestrijding – een bewust ingreep door een arts – leidt tot verkorting van het leven, en dus euthanasie.

De mondige patiënt wenst vrije keuze in de behandeling

De huidige praktijk van overleg tussen patiënt en arts over de wenselijkheid van bepaalde ingrepen, (zie grafiek 3) over voortzetten of staken van behandeling, is ook het resultaat van het mondiger worden van de patiënt en zijn omgeving. Medici hebben niet meer de autoriteit van vroeger, en zijn deels geproletariseerd. (4) Naast afgenomen gezag van autoriteiten, speelt mee dat patiënten en hun naasten zich beschouwen als consumenten, die zelf informatie zoeken op Internet, die zich zien als burgers met rechten, en die zich individualistisch, zelfs egoïstisch kunnen opstellen. Werkers in de gezondheidszorg worden geconfronteerd met vragen om informatie over mogelijke behandeling en geven van hun kant ook meer informatie dan vroeger. Een deel van de patiënten eist inspraak en beslisrecht.

PatientEngagement

Behalve voor pijnstilling, kalmerings- en slaapmiddelen is meer ruimte ontstaan voor afscheid van naasten of juist de wens naar persoonlijke privacy. Sommige mensen sterven liefst alleen, anderen liefst in gezelschap van de hele familie, soms liever thuis of juist in een instelling. De wensen van het individu en zijn omgeving kunnen verschillend zijn, en met elkaar in strijd, afhankelijk van de invloed van traditie of moderniteit, en van culture herkomst. Dit alles heeft onderling overleg tussen medisch personeel, patiënt en zijn naasten noodzakelijk gemaakt voordat besluiten worden genomen. Uiteraard zijn deze keuzes – zoals alle keuzes waarvoor individuen zich binnen het kapitalisme gesteld zien – mede afhankelijk van de schamele mogelijkheden die deze uitbuitingsmaatschappij ter beschikking stelt. Maar terwijl het socialisme in onze tijd van economische crisissen, imperialistische oorlogen en vernietiging van het natuurlijk milieu een maatschappelijke kwestie van leven of dood is, stelt zich dit niet zo bij het individuele levenseinde in een zorgsituatie. Daarbij gaat het om morele keuzes in een grotendeels gegeven situatie.

Visies op zelfdoding en hulp daarbij

In de traditionele christelijke visie is zelfdoding een vorm van moord, en dus ook eventuele hulp daarbij, een van de zwaarste zonden, omdat een mens daarmee praktisch ontkent dat het god is die het leven geeft en neemt. Deze opvatting is een projectie in de bovenbouw van de ideologie van de gruwelijke praktijk van productieverhouding tussen slavenhouders en slaven. De slavenhoudersideologie leeft nog voort het verzet van de kerk van Rome tegen elke zelf gekozen dood. Zo sloot de huidige paus zich per tweet (5) aan bij de selectieve verontwaardiging over de zelfgekozen dood van Noa Pothoven die de aanleiding vormt voor dit essay.

Het christelijke verbod op zelfmoord is achterhaald door de klassebehoefte van het kapitalisme aan een ideologie van een abstracte vrijheid en gelijkheid die voor de loonslaven de uitbuitingsverhouding tot het kapitaal verbergt. De burgerlijke staat eist echter ook het geweldsmonopolie op, voortgekomen uit de periode van de Terreur in de burgerlijke Franse Revolutie, en die zijn voortbestaan garandeert met toepassing van alle middelen, inclusief de doodstraf. In landen waar de doodstraf niet meer in het strafrecht is opgenomen, bestaat deze in ieder geval voort in het militaire strafrecht. Het vuurpeloton was en is voor het kapitaal het ultieme middel om arbeiders in uniform zo ver krijgen elkaar af te slachten in imperialistische oorlogen.

Het is dan ook niet verbazingwekkend dat in kringen van de sinds 2002 regerende conservatief-liberale VVD ervoor wordt gepleit dat niet langer, zoals nu, burgers of verenigingen van burgers in strijd met het strafrechtelijk verbod op hulp bij zelfdoding (art. 294 Sr) de middelen verschaffen voor een vrijwillig levenseinde. Vanuit deze hoek komt het voorstel dat de staat het ‘grondrecht’ op zelfdoding respecteert en tegelijkertijd waakt over de zorgvuldigheid van het afwegingsproces waarin de belangen van zijn naaste omgeving mede zijn ingecalculeerd. (6)

Neo-liberalistische bezuinigingen en keuzevrijheid

Tot hier hebben we ons geconcentreerd op euthanasie. Maar als het gaat om bezuinigingen op de zorg, is het van belang om te zien dat de liberale ideologie van keuzevrijheid op veel bredere deelterreinen van de zorg wordt toegepast. Daarmee is het op veel grotere schaal mogelijk te bezuinigingen en kosten af te wentelen op loontrekkenden dan zou kunnen met de huidige euthanasiepraktijk. In deze meer algemene zin, grijpt de VVD (7) de door arbeiders nagestreefde vrijheid van betutteling en onderdrukking, de wens om over het eigen leven te beschikken, aan om deze te beperken tot de keuzes die na bezuinigingen resteren. Hetzelfde geldt voor het streven naar gelijkheid. De arbeidersklasse tendeert vanuit haar positie in het kapitalisme, op momenten dat haar solidaire strijd de machtsverhoudingen doet wankelen, tot het opheffen van de klassenmaatschappij. De VVD houdt daarentegen de arbeiders de gelijkheid voor van de warenruil: wat geef ik en wat krijg ik terug? Zie wat een rechts-liberale brochure (8) opmerkt over het in Nederland onder druk van de crisis van 2008/2009 ingevoerde systeem van verplichte basisverzekering, met daarboven een vrijwillige aanvullende verzekering (9) naar keuze: “de zorgkosten blijven stijgen” en omdat “betaalde premies steeds minder in verhouding staan tot de daadwerkelijk ontvangen zorg, staat de sociale rechtvaardigheid, op basis waarvan ons collectieve stelsel van gezondheidszorg is gebouwd, onder druk. Laagopgeleiden gebruiken volgens het Centraal Planbureau in 2011 gemiddeld over hun gehele levensloop 3000 euro per jaar aan zorg, terwijl zij 2000 euro premie betalen. Mensen met een HBO of WO opleiding gebruiken gemiddeld voor 2000 euro aan zorg, maar betalen 4000 euro premie.” (10) Laatste groep, grotendeels net als de lager opgeleiden grotendeels loonafhankelijken, behoort tot het electoraat van de ‘volkspartij’ VVD, terwijl de klacht over stijgende zorgkosten voortkomt uit de eisen tot verlaging van de loonkosten van de kleine en vooral de grote bourgeoisie waaraan de VVD tegemoet komt. Inzake de eigenlijke zorg, stelt de brochure dat de taak van de staat dient in te houden “toezicht op minimale kwaliteit ten behoeve van de patiëntveiligheid. Voor overige keuzes in de zorg bepaalt de patiënt zelf in eerste instantie wat hij of zij onder kwaliteit verstaat.” (11) Dit abstracte liberale beginsel van individuele keuzevrijheid in de zorg gaat voorbij aan de werkelijkheid van de beperkingen van een in klassen gescheiden maatschappij, die met name minder betaalde en vaak minder geschoolde arbeiders ondergaan. En in toenemende mate opgelegd krijgen, naarmate de zogenaamde verzorgingsstaat steeds verder wordt uitgehold om op het sociale loon te bezuinigen, zonder dat de arbeidersklasse zich daartegen kan verdedigen met tot een sector of beroepsgroep beperkte stakingen. (12)

Communistische moraal

Wat is de houding van de communisten ten opzichte van individuele keuzevrijheid, meer specifiek ten opzichte van zelfdoding? Het persoonlijke testament van Trotsky is wat dit betreft veelzeggend: “behoud ik mij het recht voor om zelf het tijdstip van mijn dood te bepalen. Deze ‘zelfmoord’ (als zo’n term passend is in dit verband) zal in geen enkel opzicht een uitdrukking of uitbarsting van wanhoop of vertwijfeling zijn. Natasha en ik hebben meer dan eens gezegd dat iemand een zodanige fysieke toestand kan bereiken dat het beter zou zijn het eigen leven te bekorten, of, juister, het te langzame sterfproces te versnellen…” (13) Dit citaat laat zien dat Trotsky in zijn wanhopige eigen individuele situatie van dreigende hersenbloeding en mogelijk langdurig vegeteren, een vrijwillig levenseinde wenste. Trotsky’s laatste wens geeft ook blijk van de mogelijkheid om individuele keuzevrijheid over het eigen levenseinde te combineren met het – hier niet geciteerde – vertrouwen dat collectieve arbeidersstrijd en solidariteit zullen leiden tot overwinning van het socialisme.

Wat gebeurt met de zorg in de proletarische revolutie? Voor de communisten bestaat deze revolutie uit het stukslaan van de burgerlijke staat. Deze zelfde burgerlijke staat heeft bij het afbreken van de zogenaamde ‘verzorgingsstaat’ zijn greep op de zorg nog versterkt, juist in zijn streven naar verlaging van het sociale loon. Het radencommunisme stelt tegenover de staatssocialistische opvattingen van sociaaldemocraten, stalinisten en trotskisten dat net zoals de arbeidersklasse voor de revolutie niets te verwachten heeft van de burgerlijke staat, ze na de revolutie evenmin kan vertrouwen op een ‘proletarische’ staat. Het stukslaan van de burgerlijke staat in de revolutie, zo benadrukte reeds Marx na de Commune van 1871, en in navolging daarvan Lenin in 1917, heeft betrekking op de repressieve functies daarvan. Voor zover de staat maatschappelijk nuttige functies vervult, worden deze losgescheurd van de eigenlijke staat, ontdaan van hun burgerlijke karakter, en ondergebracht bij het bedrijfsleven dat volgens Marx (niet bij de staatssocialist Lenin) wordt bestuurd door de ‘associatie van vrije en gelijke producenten’, dat wil zeggen de arbeidersraden.

We hebben in het begin van dit artikel een voorproefje gezien van de maatschappelijke omwentelingen die dan mogelijk zijn, namelijk de druk die werkers in de gezondheidszorg samen met patiënten en hun naasten, hebben uitgeoefend op de gevolgen van een medische ethiek die was achterhaald door ontwikkelingen van medische technologie. Aan het belang van de keuzevrijheid van de patiënt of cliënt wordt niets afgedaan door het misbruik dat de staat daarvan heeft gemaakt om b.v. zorg van ziekenhuizen en bejaardentehuizen naar huis en mantelzorgers te verschuiven. Na de revolutie, in aanzienlijk gunstigere maatschappelijke omstandigheden zal het zegevierende proletariaat op grotere schaal en op een veel hoger niveau een zorgmoraal te ontwikkelen, met daarin de vrijheid om zelf over het eigen leven en dood te beslissen, die tegemoet komt aan de ontplooiing van ieders individuele eigenschappen (14).

Deze opvatting van het belang van vrijheid, individualisme en ontplooiing van ieders unieke eigenschappen komt ook overeen met de proletarische moraal binnen de huidige klassenmaatschappij. Voor zover het gaat om de strijd van de arbeidersklasse, die niet anders kan zijn dan een collectieve strijd, dus van onderlinge discussie, van bedrijfs- en werklozenkernen, algemene vergaderingen op straat en in de bedrijven, is de revolutionaire moraal niets anders dan de voortdurend veranderende verhouding tussen doelen en middelen in de klassenstrijd. Dat wil zeggen dat middelen van strijd worden gekozen in overeenstemming met het doel, de ontwikkeling naar de revolutie. (15)

Naast de momenten van collectieve klassenstrijd waarin solidariteit en individualiteit elkaar versterken (16), blijven over situaties zoals hier besproken, van ernstige ziekte, waaronder bijvoorbeeld depressie waaraan Noa Pothoven onder meer leed, (17) en waarin de betrokken individuele arbeiders en revolutionairen, op zichzelf gesteld, buiten de strijd, niet in staat hun lot op directe wijze te verbinden aan de collectieve strijd van hun klasse. Het lijkt me dat de communisten in deze gevallen de individuele keuzevrijheid om zelf over het eigen leven en de eigen dood te beslissen, respecteren en koesteren. Dat betekent ook dat zij dit doen met begrip van de maatschappelijke beperkingen waarmee het kapitalisme deze keuzes voorschotelt. Uiteindelijk zal de arbeidersklasse mogelijkheden ontdekken om dergelijke schijnbaar individuele kwesties in haar collectieve strijd op te nemen.

Zo gezien is euthanasie en het onder strenge voorwaarden toelaten daarvan in Nederland sinds in 2001 (18) niet slechts een kwestie van bezuinigingen. Het recht op zelfdoding en hulp daarbij, is opgeëist door werkers in de gezondheidszorg, patiënten en hun naasten. Het is waar dat de strijd voor zelfbeschikking over de eigen dood, als deel van het recht om zelf te beschikken over het eigen leven, niet onmiddellijk kan worden opgenomen in de solidariteit van de collectieve arbeidersstrijd. Maar het zou opportunistisch zijn daarom deze kwestie over te laten aan de de bourgeoisie. Het is ook waar dat met name de liberalistische bourgeoisie elk opgeëist recht kan inpassen in haar ideologie van abstracte mensenrechten die tot doel hebben de uitbuiting en onderdrukking door het kapitaal te verhullen, in dit geval om bezuinigingen op zorg gemakkelijker te implementeren. Het is aan het ontmaskeren hiervan, dat dit artikel een bijdrage wil leveren.

F.C., augustus 2019.

Noten

2 Wikipedia, Hippocratic Oath.

Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Groenewegen P, de Jong J, van Ginneken E (2016). https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_nl_english.pdf. p. 192 Table 7.2.

Net als andere beoefenaren van vrije beroepen, is de arts zijn gezag kwijtgeraakt, net als zijn financieel onafhankelijke positie als zelfstandig ondernemer. Steeds meer zijn artsen in loondienst, net als andere gezondheidswerkers. Als ze op papier zelfstandig zijn (ZZP), dan vaak in schijn. Gezondheidswerkers zijn steeds meer gebonden aan staatsregulering, al dan niet verstopt achter privatisering en deregulering. Niet verbazingwekkend dat zij op hoogtepunten van arbeidersstrijd vaak vooraan staan, b.v. in de arbeidersstakingen en -demonstraties in Egypte en recent in Soedan.

De Bontridder en Kok “De overheid verzuimt wat Coöperatie Laatste Wil nastreeft: waarom artikel 294 Sr in strijd is met het recht op sterven” in Liberale Reflecties, juli 2018, p. 38/47.

De neo-liberalistische ideologie wordt ook niet slechts door de VVD naar voren gebracht, maar met lichte varianties ook door de linksliberale partij D’66, door de christelijke centrumpartij CDA, de PvdA (Labour/sociaal-democratisch) en Groen Links. Vanwege haar lange periode van deelname aan diverse regeringen, beperken we ons hier tot de rechts-liberale VVD.

Plooij-Van Gorsel, “Kunnen kiezen. Vrijheid, keuzes en rechtvaardigheid in de curatieve gezondheidszorg”, Teldersstichting 2015. De Teldersstichting is het wetenschappelijk instituut van de VVD.

9 Zowel het oude stelsel, ziekenfonds voor de laagstbetaalden, vrijwillige particuliere verzekeringen voor de hoger betaalden, als het nieuwe stelsel hebben in de praktijk verschillende uitkomsten voor verschillende inkomensgroepen. Beide betreffen door de staat opgelegde ‘solidariteit’, die niets van doen heeft met de strijdende solidariteit van het proletariaat.

10 Idem p. 38/39.

11 Ibidem p. 55/56.

12 Zie voor een analyse van deze ‘neoliberale’ politiek in Nederland De situatie van de arbeidersklasse in Nederland (2017).

13 Leon Trotski. Testament. Deze versie is niet te verwarren met een uiterst kritische tekst die doorgaat voor het politieke testament van Trotsky, en die door de IV Internationale als vervalsing is beschouwd. Ik ga hier niet in op de vraag of Trotsky op het einde van zijn leven wel een communist was, gezien hij zijn vroegere juiste opvatting van het massakarakter van de arbeidersstrijd had losgelaten en gezien zijn rol in de contrarevolutie binnen Rusland, bijvoorbeeld bij het neerslaan van de opstand van Kronstadt.

14 Zie ook Marx/Engels in ‘De Duitse ideologie’: “Pas in de gemeenschap zijn voor ieder individu de middelen voorhanden om zijn aanleg alzijdig te ontwikkelen. Pas in de gemeenschap is daarom persoonlijke vrijheid mogelijk. … moeten de proletariërs om zichzelf persoonlijk tot gelding te brengen, de arbeid opheffen, hun eigen bestaansvoorwaarde tot dusver, die tegelijk de bestaansvoorwaarde van heel de maatschappij tot op heden is. Om die reden bevinden zij zich ook in directe tegenstelling tot de vorm, die de collectieve uitdrukking is die de individuen van de maatschappij zich tot nu toe hebben gegeven, d.w.z. tot de staat, en moeten zij de staat omverwerpen om hun persoonlijkheid te realiseren. … Bij de gemeenschap van de revolutionaire proletariërs daarentegen, die hun eigen bestaansvoorwaarden en daarmee die van alle leden van de maatschappij onder hun controle plaatsen, is het precies omgekeerd. Daaraan nemen de individuen als individuen deel.” Karl Marx / Friedrich Engels, De Duitse ideologie, Deel 1: Feuerbach.

15 Dat wil ook zeggen NIET zoals in de Jezuïtenmoraal en de moraal van de bolsjewieken, die na de revolutie geen enkel middel schuwden, als ze maar dachten dat dit de ‘arbeiders’-staat (hun eigen machtspositie) en het ‘socialisme’ (staatskapitalisme) diende.

16 Een punt waarop Pannekoek in meerdere artikelen heeft gewezen.

17 Niet de tijdelijke neerslachtigheid die bij het leven behoort en die tegenwoordig onder invloed van de farmaceutische industrie als depressiviteit wordt gediagnosticeerd.

18 In 2011 heeft minister of volksgezondheid Els Borst een wet ingevoerd ter legalisering van Euthanasie in Nederland. Borst werd in 2014 vermoord door een “psychisch instabiele man” die verklaarde “Borst te hebben vermoord in opdracht van god, gezien hij haar verantwoordelijk hield voor het Nederlandse beleid inzake euthanasie (Wikipedia, Els Borst).

 

Meer lezen: basisteksten marxisme-radencommunisme /  Wat de arbeidersklasse is en wat ze kan zijn.

Vrijheid, gelijkheid en solidariteit in de zorg – een essay

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s